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Mykobakteriose
Ca. 65-jähriger Pat., HIV-Infektion seit Ende der 90er Jahre, umfangreiche Vorbehandlung mit Resistenzen gegen NRTI, NNRTI (K103N), PI (außer DRV); (INSTI-Resistenztest bisher nicht durchgeführt.)
Unter DRV/r BID + RAL BID liegt die HIV-Viruslast seit Jahren unter der Nachweisgrenze- bei stabilem Immunsystem.
Sonstige Vorerkrankungen: schwere pAVK, Polyneuropathie, arterielle Hypertonie, Hyperurikämie und Hypercholesterinämie; Sonstige Therapie: ASS, Pravastatin, Allopurinol, Enalapril. Aktuell Diagnose einer offenen Lungentuberkulose, radiomorphologisch mit typischer Oberlappenkaverne. Im bronchoskopisch abgesaugten Sekret reichlich Nachweis von Mycobacterien kansasii.
Standard-Empfehlung seitens der Klinik: Rifampicin (das jedoch in Kombination mit DRV nicht geht), INH, Ethambutol und Pyrazinamid. Welche Tbc-Therapie empfehlen Sie?
Antwort von Dr. Meurer & Dr. Rockstroh:
Zur Diskussion stehen therapeutische Optionen einer Erstlinientherapie bei Infektion mit Mykobacterium kansasii (atypische Mykobakteriose=MOTT, Mycobacteria other than tuberculosis) bei ART mit DRV/r BID + RAL, wobei ein Wechsel der ART aufgrund bekannter Resistenzen nicht erfolgen soll.
Mögliche Option: Grundsätzlich handelt es sich bei M. kansasii um einen fakultativ pathogenenen Keim im Sinne einer MOTT. Bei gutem Immunstatus sollte bei einer kavernösen Struktur der Lunge dennoch die Möglichkeit eines Mycobaterium tuberculosis-Komplexes nicht aus den Augen verloren werden (ggf. Kulturergebnisse und PCR für M. tuberculosis prüfen).
Hinweise für eine generalisierte MOTT-Infektion sollten geprüft werden, z.B. mittels PCR für atypische Mykobakterien aus dem EDTA-Blut via NRZ (Nationales Referenzzentrum). Sofern positiv, würde sich dies auch zum einfachen Therapie-Monitoring eignen.
Prinzipiell ist die bakteriologische Empfindlichkeitstestung des Erregers zu beachten. So lange diese nicht vorliegt wäre eine empirische 3-fach Therapie mittels INH, Rifabutin und Ethambutol möglich. Hierbei kann INH/Pyridoxin 300/60 mg in Kombination mit Ethambutol (12-15 mg/kgKG) und Rifabutin gegeben werden.
Rifabutin muss bei gleichzeitiger Gabe von DRV/r zunächst mit 150 mg 3x/Woche dosiert werden. Einzelne Studien haben jedoch suboptimale Spiegel gezeigt, weshalb bei guter Verträglichkeit eine Steigerung auf 150 mg/die möglich ist - hierbei sollte auf Nebenwirkungen (Uveitis, Myelosuppression, etc.) sorgfältig und regelmäßig geachtet werden.
Eine Anpassung von RAL ist nicht erforderlich. Prinzipiell könnte statt INH für die 3-fach Kombination empirisch auch ein Makrolid, z.B. Azithromycin 500-600 mg/die verwendet werden (CAVE Zuzahlungspflicht bei GKV-Patienten für 600mg Dosierung).
Die 3-fach Therapie sollte zunächst 6(-9) Monate unter Dokumentation des Therapie-Erfolges (Kulturkonversion im Sputum/BAL) oder ggf. negativer PCR im EDTA-Blut (sofern initial positiv) durchgeführt werden.
